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Déclaration de sinistre automobile sans implication de véhicule tiers
Sinistre
A quelle date le sinistre a-t-il eu lieu ?
A quel endroit a-t-il eu lieu ? (lieu,commune,rue)
Identité des témoins éventuels :
Y a-t-il eu des blessés, même légers ?
Précisez les noms, prénoms et adresse et si possible la nature des lésions.
Cirsconstances du sinistre ?
Assuré souscripteur
Nom et prénom :
Adresse :
Téléphone :
GSM :
E-mail :
Véhicule
Marque et type :
N° d'immatriculation :
Société d'assurance
Nom :
N° de contrat :
N° de carte verte :
Carte verte valable jusqu'au
Les dégâts matériels du véhicule sont-ils assurés ?
Oui
Non
Conducteur
Nom et prénom :
Adresse :
Permis de conduire N° :
Catégorie (A,B,...) délivré par
La date :
Dégâts apparents du véhicule
L'autorité verbalisante
A-t-il été dressé procès verbal ?
Oui
Non
Par qui ?
Numéro du PV :
Le conducteur de votre véhicule a-t-il subi une prise de sang ou un autre test d'alcoolémie ?
Oui
Non
Le conducteur de votre véhicule a-t-il refusé de subir ce test ?
Oui
Non
Le réparateur
Nom et adresse :
Véhicule immobilisé :
Oui
Non
La remorque de votre véhicule
Marque et type :
N° de châssis :
Poids maximum autorisé (tare + charge utile) :
La TVA
Quelle est l'activité professionnelle du propriétaire du véhicule ?
Quel est son numéro d'immatriculation à la TVA ?
Possède-t-il droit de déduire la TVA relative au bien sinistré :
Oui
Non
Dans l'affirmative : Totalement - partiellement
%