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Déclaration de sinistre responsabilité civile exploitation et/ou après-livraison
Raison sociale ou Nom et prénom :
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Personne à contacter :
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GSM :
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Identité du tiers
Raison sociale ou Nom et prénom :
Adresse :
Téléphone :
Assujettissement à la TVA
Oui
Non
%
Cie d'assurances :
Police n° :
Sinistre
Quand le sinistre a-t-il eu lieu ?
A quel adresse a-t-il eu lieu ? (lieu,commune,rue)
Quel événement a causé le sinistre ?
Dommages
Y a-t-il des dommages matériels ?
Oui
Non
Y a-t-il des dommages corporels ?
Oui
Non
Quels travaux effectuerait l'assuré au moment du sinistre ?
Identité des témoins éventuels
Procès verbal :
Oui
Non
N° de PV :
Brigade :
Date :
Un tiers responsable est-il impliqué ?
Oui
Non
Raison sociale ou Nom et prénom :
Adresse :
Cie d'assurance :
N° police