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Déclaration de sinistre incendie, vol et périls connexes
Identité de l'assuré
Raison sociale ou Nom et prénom :
Adresse :
Personne à contacter :
Téléphone :
GSM :
E-mail :
Société d'assurance
Nom :
N° de contrat :
Sinistre
Quand le sinistre a-t-il eu lieu ?
A quel adresse a-t-il eu lieu ? (lieu,commune,rue)
Quel événement a causé le sinistre ?
Garanties
Incendie
Heurt véhicule
Vol
Risque électrique
Tempête, grêle
Dégâts des eaux
Bris de vitrages
Dégradation immobilière
Autre
Dommages
Y a-t-il des dommages au niveau du bâtiment ?
Salle de bain
Mur
Sol
Plafond
Cuisine
Mur
Sol
Plafond
Séjour
Mur
Sol
Plafond
Chambre
Mur
Sol
Plafond
Autres, à présicer :
Y a-t-il des dommages au niveau du contenu ?
Veuillez nous transmettre la liste des objets endommagés ou volés, avec valeur d'achat + devis réparation.
Des tiers sont-ils impliqués ?
Tiers responsable
Tiers victime
Autre
Raison sociale ou Nom et prénom :
Adresse :
Cie d'assurance :
N° contrat
Nom de l'expert du tiers :
Tél. expert :
Un procès verbal a-t-il été établi ?
Oui
Non
N° de procès verbal :
Brigade :
En cas de vol, il est indispensable de nous faire parvenir copie de votre procès-verbal d'audition.
Photos
Oui
Non
Joindre les photos qui ont été prises.
Questions pratiques
N° de votre compte bancaire où les fonds pourront être versés :
Assujettissement à la TVA
Oui
Non
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