Déclaration de sinistre responsabilité civile vie privée et/ou diverses

Identité de l'assuré

Identité du tiers

OuiNon
%

Sinistre

Dommages causés au tiers :

OuiNon
OuiNon

Identité des témoins éventuels

Procès verbal :
OuiNon

Un tiers responsable est-il impliqué ?

OuiNon