Schadeaangifte burgerlijke aansprakelijkheid privéleven en/of diverse

Identiteit van de verzekerde

Identiteit van de derde

JaNeen
%

Schadegeval

Schade veroorzaakt aan derden :

JaNeen
JaNeen

Identiteit van de eventuele getuigen

Proces-verbaal :
JaNeen

Is een derde aansprakelijke betrokken ?

JaNeen